Klachtenformulier

STIMVA neemt uw klacht in behandeling. Wij gebruiken uw persoonsgegevens alleen om uw klacht te behandelen. Wij bewaren uw gegevens niet langer dan hiervoor nodig is.

Voor meer informatie kunt u het privacystatement raadplegen.

Persoonlijke gegevens

Naam: *

 

Bedrijfsnaam: *

 

Adres: *

 

Postcode: *

 

Woonplaats: *

 

Telefoonnummer:

 

E-mailadres: *

 

Nationaliteit: *

 

Ongevalgegevens

 

Ongevalsdatum klacht (bijvoorbeeld 01-01-2026): *

 

 

Tijdstip ongeval (bijvoorbeeld 18:00 uur): *

 

 

Kenteken trekkend voertuig: *

 

Nationaliteit: *

 

Locatie *

 

 

Hectometerpaal: *

 

Omschrijving klacht: *

 

Heeft u een bijbehorende factuur? Dan kunt u deze hieronder toevoegen. Let op: er kan 1 bestand worden geupload. Mochten er meerdere facturen zijn, kunt u deze in een verzamelbestand uploaden.